DOŚWIADCZENIA SZKOŁY FRANCUSKIEJ PROF. R. CONTAMINA

Mając na uwadze wieloletnie doświadczenie w leczeniu zmian szyjki za pomocą koagulacji (okres 25 lat, 1939?1964), duży materiał obserwacyjny 2500 przypadków oraz duże doświadczenie prof. Roberta Contamina i wsp. (J. Ferrieux, F. Escoutes, prof. J. Jaudel) przedstawiamy ich wyniki w tym rozdziale.

Analizowane przypadki pochodzą z materiałów prof. Contamina ? 1670 chorych, z kliniki ginekologicznej ? 568, dra Ferrieux ? 41, dra Lorillou ? 42, dra Moullina ? 118 oraz dra Sadiona ? 61 przypadków.

Należy podkreślić, że wszyscy autorzy posługiwali się aparatem wypo­sażonym w 2 elektrody, w tym jedna czynna, według Marcela. Zapewnia to jednolitość obserwacji.

Zasady i wyniki leczenia zostały udokumentowane w pracach Durela oraz R. i E. Palmerów.

Jeśli chodzi o technikę diatermokoagulacji, stosowano aparaty o wy­sokiej częstotliwości prądu, przez co otrzymywano dobry efekt koagulacji. Zastosowany prąd wynosił 1100 mA. Elektrokoagulację wykonywano w bezpośrednim okresie pomiesiączkowym, ponieważ do oddzielenia stru­pa, jak wiadomo, potrzeba 2?3 tygodni, w ten sposób unika się także stosowania koagulacji na macicy ciężarnej oraz występowania małych krwawień.

Po uwidocznieniu szyjki macicy we wzierniku, przystosowanym do roz­miarów sromu i pochwy, oraz po usunięciu wydzielin za pomocą suchego tamponu wycierano szyjkę tamponem ze środkiem dezynfekującym. Następnie za pomocą elektrody niszczono torbiele Nabotha oraz wszystkie zmiany rozrostowe, aż do otrzymania jednolitego białawego wyglądu całej powierzchni szyjki. Z kolei elektrodą o odpowiednim prze­kroju koaguluje się śluzówkę kanału szyjki, ponieważ ta okolica jest źró­dłem zapalenia błony śluzowej trzonu macicy. Elektrodę wewnątrzszyjkową obraca się 3?4 razy wokół osi w ciągu kilku sekund, potrzebnych do otrzymania dobrych wyników, a nie doprowadzających do zbyt głę­bokiej koagulacji tkanek.

Zetknięcie tkanek z prądem elektrycznym w czasie koagulacji wywołuje bolesne skurcze macicy, podobne do występujących w okresie miesiącz­kowania lub do skurczów porodowych. Występuje równocześnie lekkie rozszerzenie kanału szyjki, bardziej zaznaczone w obrębie ujścia zewnętrz­nego.

W czasie diatermokoagulacji błony śluzowej wewnątrzszyjkowej na drodze odruchowej może również nastąpić spadek ciśnienia tętniczego krwi, wynikający z tendencji do hipotonii u niektórych chorych. Poprawę tego stanu uzyskuje się za pomocą podania kropli tonizujących lub fili­żanki mocnej kawy (Contamin).

Po zakończeniu elektrokoagulacji na powierzchni rozpyla się proszek zawierający sulfonamidy lub penicylinę, jako miejscowy środek przeciw­zapalny. Po półgodzinnym odpoczynku chora może opuścić ambulatorium z zaleceniem odpoczynku, lecz bez konieczności pozostawania w łóżku.

Po wykonaniu koagulacji istnieje możliwość zatrzymania przez wytwo­rzony strup wydzieliny w kanale szyjki lub wewnątrz jamy macicy z wy­stąpieniem bolesnego napięcia w podbrzuszu. Z tego względu chore są poddawane badaniu kontrolnemu w 2 dni po wykonaniu zabiegu; w przy­padku stwierdzenia czopu zamykającego kanał szyjki używa się histero- metru dla przywrócenia drożności kanału. Jeżeli dalszy przebieg jest pra­widłowy, chora zjawia się do kontroli po zakończeniu następnej mie­siączki.

Leczenie wydzieliny bardziej obfitej, która może wystąpić w następnym miesiącu po elektrokoagulacji z powodu wydalania cząstek zniszczonej śluzówki, polega na stosowaniu płukań pochwowych i zewnętrznie ? za­sypek, zaleca się unikania stosunku płciowego, dla zapobiegnięcia zaostrze­nia procesu zapalnego. Następne miesiączkowanie może wystąpić wcze­śniej i być bardziej obfite.

W celu skrócenia okresu bliznowacenia i poprawienia jakości blizny zaleca się doustnie 1 lub 2 tabletki estriolu (0,25 g), wywierającego szcze­gólny wpływ na szyjkę i jej śluzówkę. W miesiąc po wyleczeniu szyjki można zmniejszyć lub zaprzestać leczenia miejscowego lub ogólnego.

Poza wspomnianym zatrzymaniem wydzieliny surowiczo-krwistej w ma­cicy, mogą wystąpić również inne powikłania, od lekkiego zakażenia aż do ostrego stanu zapalnego przymacicz; takie powikłania zdarzają się jednak rzadko. Właściwe leczenie likwiduje te powikłania.

Obserwowano również zaostrzenie starych stanów zapalnych, szczegól­nie w przypadkach pochodzenia gruźliczego. Krwawienia, które występują po odpadnięciu strupa, są spowodowane przede wszystkim nieprzestrze­ganiem warunków higieny oraz stosunkami płciowymi. Krwawienia ustę­pują po zastosowaniu tamponu i środków hemostatycznych.

Z analizy przypadków prof. Contamina wynika, że elektrokoagulacja jest najbardziej wskazana około 30. roku życia kobiety, w którym roz­wijające się stopniowo zapalenie szyjkowe jest całkowicie wyleczalne. W wieku późniejszym, gdy zapalny proces przenika do przymacicz, a zwłóknienie tkanek staje się nieodwracalne, zmniejsza się liczba przy­padków, w których koagulacja może być uważana za skuteczną.

Po PO. roku życia stwierdza się jednak nieznaczny wzrost liczby kobiet, u których wykonywano elektrokoagulację; wynikało to z konieczności wyleczenia zmian na szyjce w wieku, gdy jest bardziej prawdopodobne, że na skutek ich nieleczenia może nastąpić zrakowacenie.

Postuluje się konieczność koagulacji także u kobiet młodych, poniżej 20. roku życia; dość często występujące zmiany na szyjce, spowodowane nieprawidłowym rozwojem narządu rodnego, zaburzeniami hormonalnymi oraz stanami zapalnymi, nie były poprzednio wykrywane i leczone, po­nieważ młode dziewczęta wahały się przed zasięgnięciem konsultacji specjalisty.

Z porównania wskazań do elektrokoagulacji z pierwszymi objawami występującymi u chorych wynika, że upławy zbyt rzadko alarmują chore (15%), zwracają się one do lekarza dopiero po wystąpieniu bólów w mied­nicy oraz w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, co oznacza przejście stanu za­palnego na przymacicza boczne i tylne (39%). Krwawienia zwróciły uwagę chorych w 1% przypadków. Badanie ginekologiczne pozwala na wykrycie stanów zapalnych szyjki dotychczas przebiegających bezobjawowo (35%).

Jeśli chodzi o wyniki odległe stwierdzono niedoszczętnie wykonane za­biegi oraz nawroty, zmuszające do powtórzenia elektrokoagulacji (193 przypadki). Wynikało to bądź z powodu niedostatecznie głębokiej elektro­koagulacji (obawa o wystąpienie odczynu ze strony przypadków), bądź też rozległość nadżerki zmuszała do wykonania zabiegu w 2 etapach.

Ponowne wystąpienie stanu zapalnego szyjki jest najczęściej spowodo­wane brakiem leczenia pierwotnej przyczyny, jak miejscowe stany zapal­ne, zapalenia torbielowato-włókniste jajników, współistniejące zapalenia przymacicz (Klink); zmiany te mają wpływ decydujący na bliznowacenie szyjki oraz trwałość wyleczenia.

W celu uniknięcia niepowodzeń, nawrotów i powikłań stosowano dodat­kowo leczenie fizykalne, które wyraźnie poprawiło wyniki. 1357 przypad­ków poddano 20?30 naświetlaniom falami podczerwieni (4?6 ja długości), falami krótkimi (10?12 m) lub ultrakrótkimi (10?12 cm).

Elektrokoagulacja połączona z leczeniem fizykalnym ma wpływ na przyszłą płodność. Wiele kobiet (83), które nie zachodziły w ciążę, po wy­leczeniu urodziły o czasie. Contamin (i wsp.) wspomina także o 218 ciążach zakończonych prawidłowymi porodami u kobiet, które poprzednio były leczone elektrokoagulacją; niektóre z nich rodziły kilkakrotnie. U 9 ko­biet wykonano cięcie cesarskie. Zwraca się uwagę na fakt, że po wyko­naniu elektrokoagulacji szyjki rozwieranie jej jest na ogół łatwe i szybkie; zdarzają się jednak zwężenia lub zmiany bliznowate, tzn. aglutynacje i zlepienia ujścia zewnętrznego, które mogą być usunięte niekiedy po roz­kręceniu palcem; w niektórych przypadkach porody są kończone cięciem cesarskim.

Bliznowate zwężenia z następowym krwiakiem lub ropniakiem macicy zdarzają się szczególnie u kobiet, które nie stosowały zalecanego leczenia pooperacyjnego i nie poddawały się okresowym badaniom kontrolnym; powikłania te występowały zwykle po wykonaniu koagulacji wewnątrz- szyjkowej w okresie po przekwitaniu.

W odniesieniu do stosunków między koagulacją a rakiem szyjki należy podkreślić znaczenie leczenia, ze względu na jednomyślną rolę, przypisy­waną przewlekłym zapaleniom szyjki w powstaniu i rozwoju raka; stąd’ wynika konieczność doszczętnego wyleczenia stanów zapalnych, w celu zapobiegnięcia tak częstemu rozwojowi nowotworu w obrębie szyjki. U 9 chorych (Contamin) stwierdzono wtórnie, po wykonaniu elektro­koagulacji, zmiany nowotworowe. W 4 przypadkach wykryto, że zmiany nowotworowe istniały w czasie wykonywania zabiegu, w 1 przypadku jest mowa o zwyrodnieniu blizny po zabiegu położniczym, natomiast w 4 przypadkach zmiana nowotworowa rozwinęła się w wiele lat po koa­gulacji. U 2 chorych zmiany rozpoznano mikroskopowo; wyleczono je po napromieniowaniach i usunięciu macicy; w 2 przypadkach nowotwór wy­stąpił odpowiednio ? w 10 i 19 lat po elektrokoagulacji. Liczba więc 4 nowotworów złośliwych, które wystąpiły wtórnie po elektrokoagulacji, na 2500 kobiet leczonych, wydaje się być niewielka.

Jak wynika zatem z 25-letniego doświadczenia Contamina i wsp., opar­tego na obserwacji 2500 przypadków zapaleń szyjki macicy leczonych elektrokoagulacją i śledzonych w ciągu wielu lat, elektrokoagulacja jest.

szczególnie skuteczna w leczeniu przewlekłych stanów zapalnych szyjki. Wyniki są lepsze, jeśli dodatkowo stosuje się leczenie fizykalne promie­niami podczerwonymi, falami krótkimi lub ultrakrótkimi.

Najlepsze wyniki otrzymuje się u kobiet w wieku 35?40 lat, ponieważ wyleczenie zależy od warunków krążenia krwi w obrębie narządu rod­nego. W wieku późniejszym, gdy choroba jest również bardziej zaawan­sowana, zwłóknienie tkankowe przeciwstawia się leczeniu i dlatego osiąg­nięte wyniki są gorsze. Można jednak i w tym wieku stosować elektro- koagulację, szczególnie jeśli idzie o świeży stan zapalny szyjki. W przy­padkach zmian przewlekłych ? ich usunięcie doszczętne jest warunkiem wyleczenia.

Występowanie powikłań należy przypisać nieprawidłowemu doborowi chorych z ostrymi i podostrymi stanami zapalnymi, wymagającymi uprzed­niego wyleczenia, jak również nieprawidłowej technice wykonania za­biegu elektrokoagulacji. Należą tu także przeciwwskazania do elektro­koagulacji w przypadku ciąży oraz w tyło przemieszczeniu macicy.

Trzeba również wspomnieć o korzystnym wpływie koagulacji na nie­płodność spowodowaną zapaleniem szyjki, jak również o niesłusznym poglądzie na konieczność wykonywania cięcia cesarskiego po uprzedniej elektrokoagulacji szyjki, w celu uniknięcia przeszkody ze strony zlepionej szyjki, która jakoby utraciła właściwości fizjologiczne skracania się i roz­szerzania.

W 9 przypadkach cięcia cesarskiego podczas porodu, wymienionych wy­żej, wskazaniami do operacji były inne przyczyny, niż wykonana elektrokoagulacja lub powikłania po jej zastosowaniu.

Both comments and pings are currently closed.

Comments are closed.