ZABIEGI CHIRURGICZNE NA SZYJCE MACICY

Podczas zabiegów chirurgicznych na szyjce macicy należy brać pod uwagę jej kształt, objętość i położenie, jak również położenie i rozmiary trzonu macicy, ponadto należy uwzględnić stan przydatków oraz miednicy pacjentki. Przed wkroczeniem operacyjnym należy wyleczyć istniejące zakażenie. Konieczne jest zbadanie kolposkopowe tarczy części pochwowej szyjki, ujścia zewnętrznego, rodzaju wydzieliny oraz stanu sklepień po­chwy; nie należy również zapomnieć o zmierzeniu długości macicy. Przed- operacyjnie można zastosować histerosalpingografię lub laparoskopię. Ta ostatnia jest dosyć trudna do wykonania, lecz Palmer stosuje ją w czasie zabiegu, obserwując macicę w czasie jej rozszerzania, oraz sprawdza droż­ność jajowodów za pomocą przedmuchiwania.

W przypadkach niepłodności pochodzenia szyjkowego, spotykanej sto­sunkowo często (Da Rugna i wsp., 1964, na 200 przypadków niepłodności 39 razy stwierdzili czynnik szyjkowy), należy zbadać położenie szyjki (w tyłopochyleniach może być przemieszczona ku przodowi) i jej wielkość; szyjka może być mała, zamknięta, stożkowata, trudno rozszerzalna w nie­dorozwojach lub też przerosła w przypadkach zapaleń miąższowych roz­lanych itd.

U kobiet z trudno podatną na rozszerzanie szyjką o drobnej cieśni, lecz o prawidłowym trzonie macicy i drożnych jajowodach w HSG (niepłod­ność szyjkowa) Bergmann otrzymał dobre wyniki lecznicze po wykonaniu resekcji nerwu przedkrzyżowego; szyjka przybierała kształt prawidłowy i następowała ciąża. .

Zastosowanie rozszerzadeł Hegara w połączeniu z leczeniem farmakolo­gicznym, polegającym na zwiększaniu ilości wydzielin z szyjki macicy, daje dobre wyniki w leczeniu zwężeń szyjkowych.

Javert (1959), na 221 chorych z niepłodnością, w 16 przypadkach uznał za główną przyczynę zwężenie szyjki macicy; wyniki pozytywne otrzy­mał po leczeniu w 42% przypadków.

Rozszerzenie szyjki, obok pobudzania jajników, poprawia wydzielanie błon śluzowych, poprzez wyciśnięcie gruczołów i rozszerzanie ujścia we­wnętrznego ; ma znaczenie troficzne dla macicy oraz wywiera wpływ na psychikę chorej (Cary ? 1933, Mac Lane ? 1957, Parkes i Birnberg ? 1957, Vignes i inni).

Rozszerzanie trzeba powtarzać, ponieważ powiększenie kanału szyjki nie jest trwałe; należy je wykonywać ? jak każdy zabieg chirurgiczny ? w warunkach aseptyki i antyseptyki.

W ramach zabiegów na szyjce, szczególnie z powodu niepłodności, moż­na wykonać stomatoplastykę w celii trwałego powiększenia ujścia ze­wnętrznego i zwiększenia powierzchni zanurzenia w nasieniu, jak rów­nież dla umożliwienia odpływu zapalnych wydzielin (Caplier, 1964). Na­cięcie szyjki można wykonać na godz. 3 i 9 bądź na godz. 12 i 6 (bardziej korzystne jest nacięcie na godz. 3 i 9 ? przyp. tłum,.). Należy zeszyć pła­szczyzny każdego nacięcia dla uniknięcia stopniowego jego zaniku, wsku­tek powstającej tkanki bliznowatej. (Technikę rozcięć bocznych opisali ? Pozzi, Courty, Douay, Mors i Rosaner, a technikę nacięcia przednio-tylnego ? Violet). Nacięcie spoideł jest wskazane w przypadkach bliznowatych zwężeń ujścia zewnętrznego szyjki, po elektrokoagulacji lub przypaleniu środkiem chemicznym, we wrodzonych niedokształceniach ujścia lub po­wstałych po poronieniach (po zastosowaniu tabletek nadmanganianu po­tasu); w przeszłości, gdy leczenie przeciwzapalne oraz farmakologiczne było słabo rozwinięte, operacja stanowiła metodę z wyboru w leczeniu niepłodności.

Nacięcie chirurgiczne lub nożem elektrycznym wykonuje się po przygo­towaniu chorej środkami przeciwbólowymi lub po nastrzyknięciu przymacicz roztworem nowokainy. Wargi szyjki, uchwycone kleszczykami Museux, zostają rozciągnięte w płaszczyźnie pionowej. Nożem chirurgicz­nym lub elektrycznym nacina się obustronnie spoidła szyjki do połowy długości wewnątrzpochwowej szyjki.

Jeżeli nacięte powierzchnie krwawią, należy je nożem elektrycznym skoagulować. Blizna powstaje po kilku tygodniach, ujście zewnętrzne zostaje powiększone, a wygląd wydzieliny szyjkowej ulega poprawie. Cho­re należy zbadać w kilka dni po nacięciu, w celu dokonania miejscowej dezynfekcji strupa. Po jego odpadnięciu rzadko występują krwawienia. Caplier (1964) wykonuje zabieg w znieczuleniu ogólnym, po uprzednim rozszerzeniu kanału szyjki do 6?7 cm.

Klasyczny zabieg stomatoplastyki według Pozziego polega na nacięciu obustronnym spoideł na głębokość 2?3 cm. Obie wargi nacina się ostrym nożem po bokach,, przy czym powstaje powierzchnia trójkątna. Szwami pojedynczymi zbliża się śluzówkę wewnątrz- i zewnątrzszyjkową.

Intubacja polega na umieszczeniu w kanale szyjkowo-cieśniowym, po wykonaniu stomatoplastyki, srebrnej rurki okienkowatej, zaopatrzonej na dolnym biegunie wylotem posiadającym 2 zastawki oraz 4 otwory; przez otwory przeprowadza się nierozpuszczalne nici, umocowujące rurkę poza cieśnią i utrzymujące ją w miejscu, do czasu zakończenia bliznowacenia obnażonych powierzchni (około 8 dni). W przeszłości stosowano rurki szklane (Fehling), z celulozy (Nassauer), gumowe (Douay), których zakoń­czenie górne przypomina grzybek sondy Pezzera; obecnie nie są używane. Srebrną rurkę umocowuje się albo z tyłu (rurka Bunsstera), albo z boku (Irribarne), używa się szwów nierozpuszczalnych albo nici florenckich.

Trachelorafia polega na ponownym zeszyciu warg szyjki macicy, zwykle uszkodzonych podczas porodu po uprzednim wycięciu tkanki bliznowatej. Istnieją sposoby odświeżania brzegów i zeszycia warg szyjki: przez zdwo­jenie (Pestalozza), przez wycięcie płatków (Sanger) oraz przez zbliżenie powierzchni po ich okrojeniu (Emmeth).

Operacja Emmetha polega na wycięciu blizny w kształcie klina, w obrę­bie jednego lub obu spoideł. Po dokonaniu wycięcia śluzówki szwy obej­mują całą grubość obu warg, przy czym niektóre szwy nakłada się w kształcie ósemki, w celu jak najlepszego zbliżenia obu powierzchni warg. Szwy zawiązuje się na powierzchni zewnętrznej szyjki. W pęknięciach obustronnych należy pozostawić co najmniej po pół centymetra błony śluzowej wewnątrzszyjkowej na- każdej wardze, pomiędzy oboma liniami nacięcia, a zeszycia dokonuje się na rozszerzadle Hegara, wprowadzonym do kanału szyjki za pomocą szwów nierozpuszczalnych.

Tracheloplastyka jest zabiegiem chirurgicznym, mającym zastosowanie w niektórych nieregularnych pęknięciach szyjki, w zmianach dystroficznych gruczołowo-torbielowatych lub polipowatych, szczególnie u kobiet w okresie menopauzy. Można nią posługiwać się także w celu otrzymania materiału bioptycznego.

Zabieg Dudleya, obecnie nie stosowany, polega na nacięciu wargi tylnej szyjki w linii środkowej, z usunięciem otrzymanego przez nacięcie trój­kątnego płata z każdego odcinka wargi, a następnie na zeszyciu tych od­cinków w celu zbliżenia brzegów ujścia zewnętrznego do górnego kąta nacięcia szyjki.

Stożkowate wycięcie wg Stumdorfa jest stosowane przy braku apara­tury elektrochirurgicznej dla konizacji (lub zamiast niej ? przyp. tłum,.). Wykonuje się nacięcie okrężne wokół ujścia zewnętrznego, przy czym wewnątrz nacięcia znajduje się zmiana do usunięcia. Szczyt stożka wycię­tej szyjki może sięgać od 2 do 4 % długości kanału szyjki. Utworzony sto­żek pokrywa się błoną śluzową zewnątrzszyjkową, za pomocą wgłębienia tej śluzówki. Szew katgutowy zakłada się przez płat błony śluzowej w po­bliżu brzegu wolnego, w linii środkowej, a następnie ze środka kanału, poprzez całą grubość szyjki oboma końcami nici po pociągnięciu zakończeń szwów, błona śluzowa wciąga się do wewnątrz; szwy zawiązuje się na zewnątrz; podobnie postępuje się na wardze drugiej. Spoidła zeszywa się głębokimi szwami, w kształcie X, które dają hemostazę, podobnie jak poprzednie szwy.

(Uwaga tłumacza: w Klinice Łódzkiej nakłada się jeden szew wg tech­niki opisanej przez Sieroszewskiego, obejmujący najpierw górną, a potem dolną wargę. Oba końce szwów zawiązuje się po jednej stronie. Technika szwów została opisana w Pamiętniku XVIII Zjazdu PTG).

Amputacja szyjki macicy jest wskazana w zastarzałych, dużych i nie­regularnych rozerwaniach, w zmianach przedrakowych szyjki macicy lub jako jeden z etapów .dodatkowych w czasie operacji przywrócenia statyki narządów miednicy małej, gdy istnieje przerost części pochwowej szyjki macicy (operacja Donald-Fothergilla, zwana także operacją manchesterską ? uwaga tłum., Halbana, interpozycja itd.). J. i F. Guibal (1961) w 64% przypadkach operacji wypadnięcia macicy wykonują u kobiet star­szych potrójną operację Bouilly, która obejmuje także amputację szyjki, z bardzo dobrymi wynikami. Podobnie dobre wyniki amputacji wypadniętej szyjki otrzymał Rouchy (1961), który stosuje ją w wydłużeniu szyjki, w związku ze zmianami szyjkowymi w przerostach z wydłużeniem wewnątrzpochwowym oraz w przypadkach zniekształceń, spowodowanych uszkodzeniem położniczym.

Częściowa resekcja według Schrodera polega na 2 nacięciach bocznych szyjki prawie do sklepień pochwy, po uprzednim rozszerzeniu kanału, oraz na wycięciu z każdej wargi płata poprzecznego, w postaci plasterka arbuza. Pozostałe po wycięciu części wargi są zdwajane do wewnątrz, wzdłuż powierzchni nacięcia, i zszywane pojedynczymi szwami katguto­wymi. Wgłobienie warg może być wykonane za pomocą szwu Sturmdorfa.

W przypadkach, w których błona śluzowa pochwy oraz szyjki jest nie­zmieniona, można zastosować operację Simona-Marckwalda, w czasie któ­rej, po nacięciu obustronnym, wycina się z każdej wargi płat klinowy, pozostawiając równe płatki błony śluzowej pochwowej i wewnątrzszyjkowej.

Nadpochwowe wycięcie szyjki macicy wykonuje się przez okrężne na­cięcie błony śluzowej wokół szyjki i oddzielenie pochwy aż do sklepienia przedniego, pęcherzowo-macicznego oraz do sklepienia tylnego (Dougla­sa). Następnie podwiązuje się i przecina gałązki szyjkowe tętnicy macicz­nej, po stronach bocznych szyjki, w odległości 3?4 centymetrów od uj­ścia. Cieśń odcina się na 1 cm pod tymi szwami kierując ostrze skalpela ku górze w kierunku jamy macicy, dla umożliwienia następowego wgłę­bienia błony śluzowej za pomocą szwów Sturmdorfa, podobnie jak w re­sekcji częściowej szyjki. W obrębie spoideł nakłada się szwy w kształ­cie X, hemostazę uzyskuje się przez nałożenie szwów u podstawy więzadeł szerokich oraz po wykonaniu plastyk za pomocą błony śluzowej pochwowej.

Wyniki operacji plastycznych na szyjce macicy zależą od prawidłowo postawionych wskazań i właściwej techniki. Mogą wpłynąć korzystnie lub niekorzystnie na zajście w ciążę, jej rozwój oraz poród.

Both comments and pings are currently closed.

Comments are closed.