W celu bardziej prawidłowego przedstawienia tego kontrowersyjnego, w piśmiennictwie, zagadnienia, omówimy niektóre badania wykonane przez jednego z nas (A. Turcas, G. Simu, Cornelia Todorutiu, 1965).
Wczesne wykrycie raka za pomocą okresowych badań masowych przyczyniło się w znacznym zakresie do zwalczania tej choroby.
Według Błochina (ZSRR) masowe badania ludności umożliwiły rozpoznanie dużej liczby przypadków raka we wczesnym okresie (0,1% osób przebadanych) oraz zmian przedrakowych (0,9%). W rezultacie wczesnego rozpoznawania i leczenia wzrósł znacznie odsetek wcześniej rozpoznanych przypadków raka (z 44% w 1949 r. do 63,7% ? w 1960 r.); spadł natomiast odsetek późno rozpoznawanych przypadków (z 43% ? w 1942 r. do 21,3% w 1960 r.); odsetek chorych leczonych zabiegiem radykalnym wzrósł z 45% ? w 1949 r. do 76,8% w 1960 r.
Częste umiejscowienie raka w obrębie części pochwowej szyjki macicy spowodowało, że możliwość rozpoznania różnicowego procesów patologicznych nabrała nowej i szczególnej wagi w czasie masowych badań okresowych.
W ciągu ostatnich 5 lat nasz kolektyw wykonał 4150 badań kolposkopowych u kobiet pracujących w zakładach przemysłowych miasta Cluj oraz w jego okolicy, na roli. Wyselekcjonowano 1654 chore, które objęto kontrolą przychodni i poddano kompleksowym badaniom, kilkakrotnym, mając na celu ? obok sprecyzowania rozpoznania ? wybór metod, pozwalających na najlepsze rozpoznanie oraz najłatwiejszych do zastosowania praktycznego.
W obecnej pracy omówiono niektóre wnioski otrzymane z porównania metod kolposkopowych i histologicznych.
U 100 chorych wyselekcjonowanych za pomocą badania klinicznego i kolposkopowego wykonano celowaną biopsję.
W czasie rozszerzonego badania kolposkopowego stosowano próbę Hin- selmanna z 3% kwasem octowym, Lahma-Schillera z płynem Lugola, próbę z 5% azotanem srebra, próbę Richarta z błękitem toluidyny, Deraine- -Antoine’a z hematoksyliną oraz próbę Chrobaka. Ostatnie 3 próby stosowano rzadko. W razie wykrycia rzęsistka pochwowego wykonanie biopsji odkładano na kilka tygodni, aż do otrzymania powtarzanego wyniku ujemnego ? po zastosowaniu leczenia.
Skrawki pobrane pod kontrolą kolposkopową w obrębie zmiany dzielono na 5 części, które utrwalono: w 10% formalinie obojętnej, alkoholu absolutnym, w alkoholu 80% oraz w acetonie (oba ostatnie na zimno); ostatni skrawek był przechowywany w płynie fizjologicznym, na zimno.
Skrawki utrwalone w formalinie, po zatopieniu w parafinie, były barwione hematoksyliną-eozyną (Gómóri -? dla włókien sprężystych, Hale- -Pas dla mukopolisacharydów obojętnych i kwaśnych, Chevremont-Fre- dśric dla grupy SH). Skrawki utrwalone w alkoholu absolutnym były zabarwione sposobem Bracheta-Kurnika dla kwasów nukleinowych oraz sposobem Besta ? dla glikogenu. Skrawki utrwalone w zimnym alkoholu 80% były barwione sposobem Gómóri-Dorfman-Epsteina ? dla fosfatazy zasadowej, a preparaty utrwalone w zimnym acetonie barwiono sposobem Gómoriego na fosfatazę kwaśną. Skrawki umieszczone w płynie fizjologicznym, na zimno, były barwione sposobem Roskina w celu stwierdzenia oksydoreduktaz.
Na podstawie obrazu histologicznego powyższe 100 przypadków podzielono na 4 grupy, zależnie od stwierdzonych zmian.
- Zmiany nabłonkowe zwykłe (49).
- Zmiany nabłonkowe z atypią (26).
- Rak śródnabłonkowy ? 5.
- Rak naciekający ? 20.
Do pierwszej grupy zaliczono kobiety, u których w nabłonku płaskim lub gruczołowym kanału szyjki stwierdza się zmiany wywołane odczynem zapalnym lub działaniem hormonalnym. W nabłonku płaskokomórkowym istnieje zwykle rozrost akantotyczny, z tendencją w niektórych odcinkach do rogowacenia; warstwowość jest jednak ściśle zachowana, a figury podziału typowe i rzadkie. Istnieją odcinki, gdzie nabłonek ulega ścieńczeniu i staje się atroficzny, w niektórych przypadkach przechodzi w pola, w których istnieje rozrost nabłonka gruczołowego szyjkowego; strefy te są niekiedy otoczone tkanką zapalną, granulacyjną. Glikogen, nieobecny w jednych odcinkach, występuje obficie w innych. Odczynowość grup SH bywa zaznaczona, dzięki zjawieniu się warstw komórek zawierających keratohialinę i eleidynę. Równocześnie z tymi zmianami, bądź niezależnie od nich, mogą zjawiać się wypustki nabłonka gruczołowego szyjkowego, które wyściełają odcinki obnażonego podłoża lub wykazują rozrost gruczołowy, jak również prowadzą do tworzenia prawdziwych polipów. Niekiedy stwierdza się torbiele Nabotha. Objawem stałym bywa zapalenie podścieliska, pod postacią nacieków komórkowych, zwykle okrągłokomórkowych, niekiedy wielojądrzastych. W niektórych przypadkach wyraźnie występują naczynia włośniczkowe, rzadziej stwierdza się sklerozę podłoża ze zwłóknieniem ścianek naczyniowych oraz z małymi guzkami zapalnymi.
Impregnacja srebrem ściśle zarysowuje błony podstawne.
W podścielisku włókna sprężyste przedstawiają obrazy rozpływania się lub kondensacji i kolagenizacji. Dzięki substancjom Pas-dodatnim granicę pomiędzy nabłonkiem i podłożem widać w postaci cienkiej linii; w przypadkach jednak stanów zapalnych linia może być przerwana. Kwas dezoksyrybonukleinowy (DNA) nie wydaje się być zwiększony; w rzadko spotykanych komórkach plazmatycznych podścieliska znajdują się ziarnistości pironinofilowe.
Kolposkopowo zmiany te odpowiadają na ogół tak zwanym zmianom nabłonkowym łagodnym lub prostym: ektopie, strefy przemian, nadżerki prawdziwe urazowe lub zapalne, proliferacje polipowate zwykłe oraz odczyny naczyniowe typowe w podłożu (bezlistne gałęzie drzewa).
W drugiej grupie zmiany nabłonkowe przybierały obrazy wymagające ciągłej obserwacji, z powodu proliferacji akantotycznej brodawkowatej nabłonka płaskiego, z uwielowarstwieniem warstwy podstawowej i obecnością liczniejszych figur podziału, brakiem glikogenu w niektórych odcinkach warstwy pośredniej i czasami z wahaniami stosunku jądro-cytoplazma. Nie stwierdzono przerywania błony podstawowej, dokładnie obrysowanej za pomocą impregnacji srebrem. Podobne obrazy można znaleźć w obrębie metaplazji płaskokomórkowej gruczołów szyjkowych, o małych komórkach spłaszczonych, ułożonych w liczne warstwy; jednak i w tych przypadkach błona podstawna jest zachowana. Grupy SH nie tworzą jednolitych obrazów; obszary o.obrazie prawidłowym leżą na przemian z odcinkami, gdzie odczyn jest mniej lub bardziej zaznaczony. Obraz podścieliska jest zatarty, obrzęknięty. Widać liczne komórki okrągłe i proliferację naczyń. Ziarnistości pironinofilne występują jak w pierwszej grupie. Obraz mikroskopowy wskazuje na bardziej czynną proliferację nabłonka, nie ma jednak charakteru złośliwego.
Kolposkopowo zmiany te odpowiadają tak zwanym dysplazjom nabłonkowym ciężkim szyjki (leukoplakia, zmiany typu poletkowania) lub zmianom łagodnym, w szczególności rozrostom polipowatym.
Wyodrębniono 5 przypadków raka śródnabłonkowego (Novak i Novak, Schiller), w których w pewnych strefach nabłonek płaskokomórkowy został zastąpiony komórkami podobnymi do spotykanych w raku inwazyjnym, w nabłonku stwierdzono utratę warstwowości z zachowaniem całości błony podstawnej, bez naciekania podłoża. Niekiedy taka przemiana dotyczyła metaplazji płaskokomórkowej gruczołów szyjkowych. Impregnacja srebrem lub barwienie Pasem pozwala miejscami stwierdzić przerwy w błonie podstawnej. Dwa przypadki, w których przerwanie było widoczne w preparatach seryjnych, zostały zaliczone do mikroinwazji wg Mestwerdta. W tych strefach reakcja na glikogen była ujemna, a liczba grup SH zmniejszona. Istniały zaburzenia stosunku jądro-cytoplazma, jądra hiperchromatyczne, niekiedy bardzo duże z licznymi atypowymi figurami podziału. W podścielisku stwierdzało się obfity naciek limfo-plazmocytarny, wskaźnik pironinofilny był często wyraźnie podwyższony.
Kolposkopowo stwierdzono zmiany o charakterze ciężkiej dysplazji nabłonkowej: podłoże papilarne, podłoże leukoplakii, poletkowanie lub inne obrazy o charakterze stref podłoża (obszary czerwone lub jod-negatywne, wyraźnie obrysowane). Istniały często odczyny ze strony naczyń o kształcie korkociągów, tworzących sieć, niekiedy stwierdzano kruchość tkanek.
W 20 przypadkach raka inwazyjnego naciekanie podłoża było wyraźnie widoczne. Włókna sprężyste, wydające się znikać wokół jednych zmian, ulegały zagęszczeniu, a nawet kolagenizacji wokół innych. Mukopolisacharydy wykazywały na przemian obszary kondensacji i zaniku. Zmiany cytomorfologiczne i cytochemiczne, opisane w obrębie raków śródnabłonkowych, zostały stwierdzone w tych ostatnich przypadkach (brak glikogenu, grupy SH zmniejszone, wzrost i nierówne rozmieszczenie kwasu dezoksyrybonukleinowego).