EWOLUCJA RAKA ŚRÓDNABŁONKOWEGO

W piśmiennictwie wiele dyskutowano na temat ewolucji raka śródna- błonkowego i innych zmian, co upoważniło niektórych do sprecyzowania pojęcia nowotworu złośliwego. Problem zasadniczy polega na fakcie, że niektórzy autorzy, jak Lange (1960), Petersen (1955), Stoddard (1952) i in­ni, obserwowali przejście raka śródnabłonkowego w naciekający, podczas gdy Hamperl i wsp. (1954), Schleifstein (1950), Koss i wsp. (1963) obserwo­wali cofanie się zmiany wskutek zastosowania ograniczonego leczenia pod­czas porodu lub tylko po wykonaniu biopsji. Ostatnie twierdzenie dopro­wadziło do hipotezy, że niektóre cechy, uważane za charakterystyczne dla raka śródnabłonkowego, mogą być skutkiem zmian związanych z ciążą albo zapalenia wywołanego niektórymi drobnoustrojami lub pasożytami, szczególnie rzęsistkiem pochwowym.

W sposób szczególny dyskutowano nad zagadnieniem raków nabłonko­wych, wykrytych w przebiegu ciąży, które znikły po porodzie; twierdzo­no, że w tych przypadkach nie były to prawdziwe raki śródnabłonkowe, lecz zmiany nabłonka związane z ciążą, a tylko podobne do raka śródna­błonkowego. Późniejsze badania doprowadziły jednak do przekonania, że raki śródnabłonkowe obserwowane w przebiegu ciąży stanowią proces patologiczny, identyczny z rakiem nieciężarnych.

Kaufmann i wsp. (1954) pobrali wycinki z szyjki macicy u 463 zdrowych kobiet ciężarnych, mających średnio 24 lata; u 11 stwierdzono zmiany w postaci raka śródnabłonkowego nabłonka płaskiego. Ciągłe śledzenie tych kobiet doprowadziło autorów do wniosku odwrotnego temu, który twierdzi, że w przebiegu ciąży mogą wystąpić zmiany nabłonka płaskiego, symulujące raka śródnabłonkowego, a które znikają po ukończeniu ciąży. W czasie stałego śledzenia tych 11 pozytywnych przypadków u 10 z nich przetrwały zmiany na szyjce, charakterystyczne dla raka śródnabłonko­wego. W jednym przypadku, w którym nie stwierdzono powtórnie zmiany nowotworowej, wydaje się, że chodziło o bardzo małą zmianę, całkowicie usuniętą w czasie pierwszej biopsji. Na ogół ciąża powoduje powstanie trudności w rozpoznawaniu cytologicznych zmian szyjki. Do podobnych wniosków dochodzi Musset, który badając 1000 kobiet ciężarnych wykrył 3 raki śródnabłonkowe, istniejące następnie w wiele miesięcy po porodzie. W obszernej pracy Wenig (1959), po zbadaniu 966 kobiet ? wśród nich 509 ciężarnych, wykrył 5 przypadków raka śródnabłonkowego, z czego 1 roz­winął się w raka inwazyjnego, 1 został bez zmian, a w 3 stwierdził inwolucję.

Do podobnych wniosków dochodzą: Koss i Durfee (1963), twierdząc, że brak zasadniczego cofania się zmian po porodzie, a w niektórych przypad­kach można wykazać postęp po porodzie.’Autorzy twierdzą, że postępowa­nie lecznicze podczas ciąży lub uraz położniczy, a szczególnie użycie na­rzędzi, może doprowadzić do usunięcia zmian. Uważne i obszerne badania, podobnie jak w przypadku dysplazji, nie pozwalają na twierdzenie z pew­nością, że u kobiet ciężarnych częściej występuje rak śródnabłonkowy. Trzeba wziąć pod uwagę także okoliczność, że ciąża, która powoduje częst­sze badania lekarskie u kobiet, zwiększa możliwości rozpoznawania bez- objawowego raka, szczególnie u wieloródek, u których jest częstszy niż u kobiet, które nie rodziły.

Pomimo, że spostrzeżenia o przemianie raka śródnabłonkowego w raka naciekającego są stosunkowo nieliczne, istnieją niezaprzeczalne dowody podobnych przemian, kontrolowane za pomocą biopsji w okresie od 2 do 16 lat (Moricard i Cartier, 1956; Koss i Durfee, 1963). Za taką przemianą przemawia podobieństwo zmian charakterystycznych dla raka śródnabłon­kowego oraz zmian stwierdzanych na obwodzie raka inwazyjnego.

W zasadzie podobne obserwacje są trudne, ponieważ trzeba zawsze mieć na uwadze ryzyko co do zdrowia chorych. Petersen obserwował ponad 10 lat, bez stosowania leczenia doszczętnego, 127 kobiet, u których po­stawiono histologiczne rozpoznanie ?rozrosty nabłonkowe z nieprawidło­wościami jądrowymi”, odpowiadające ciężkim dysplazjom, oraz ?zmiany graniczne”, odpowiadające rakom śródnabłonkowym; u 34 chorych (26,8%), należących do obu grup, stwierdzono w międzyczasie raka naciekającego, przy czym nie wystąpił on częściej wśród kobiet z rozpoznaniem raka śródnabłonkowego. Nie we wszystkich jednak przypadkach rozwinął się rak naciekający. Po 3 latach obserwacji zmiany histologiczne zniknęły u 31 kobiet, a pozostały niezmienione u 50, po leczeniu w postaci powierz­chownej elektrokautęryzacji (bez pozostawienia widocznej blizny) lub po zastosowaniu innych zachowawczych sposobów leczenia, jak np. azotanu srebra. Stosowanie tych sposobów tłumaczy dużą liczbę regresji.

Bardzo szczegółowe badania przeprowadził Koss (i wsp.) u chorych z ra­kiem śródnabłonkowym lub ze zmianami podejrzanymi na szyjce macicy, śledzonymi w okresie od 7 miesięcy do 7 lat. Stosowano przede wszyst­kim badania cytologiczne, po poprzednim ustaleniu rozpoznania histolo­gicznego. Ustalano wskazanie do nowej biopsji tylko wówczas, gdy bada­nie cytologiczne wykazywało zmianę w początkowym charakterze choro­by. Jako leczenie stosowano płukanie oraz globulki z tetracykliną. Badaniu w ten sposób poddano 44 chore z rakiem śródnabłonkowym i 20 ze zmia­nami podejrzanymi.

Wśród chorych z rakiem śródnabłonkowym u 2 wystąpił, odpowiednio ? po 2,5 i 4,5 latach, rak naciekający, a u innych 5 inwazja wydawała się bliska, czego nie można było z pewnością udowodnić. Zmiana pozostała stacjonarna u 24 kobiet, z małymi wahaniami pogarszania się lub inwolucji; u 13 chorych wystąpiło cofnięcie i zniknięcie zmian. Z jednym wy­jątkiem zniknięcia zmiany można było przypisać biopsji bądź leczeniu tetracykliną, która powoduje także złuszczenie nabłonka. Stwierdzono, że na­wet najmniejsze wycinki mogą spowodować zniknięcie ogniska raka śród- nabłonkowego. Wydaje się, że w tych przypadkach biopsja nie usuwa ca­łej zmiany, lecz raczej można sądzić, że ? ponieważ zdolność proliferacji raka śródnabłonkowego jest dość ograniczona ? prawidłowy nabłonek odnowy (w miejscu wycinka) może usunąć i zamienić odcinki nabłonka nieprawidłowego. Nie można twierdzić, że podobne zmiany mogą zniknąć z braku jakiegokolwiek wkroczenia. Podnoszono fakt, że urazy mechaniczne szyjki, w okresie porodu, mogą spełnić rolę podobną do biopsji.

Michałkiewicz i Przybora (1963), śledząc, w okresie 8 lat, 212 przypad­ków dysplazji nabłonkowej oraz 368 przypadków raka śródnabłonkowego szyjki macicy, poddanych leczeniu, stwierdzili mały procent wznów, a mia­nowicie 0,5% w dysplazjach i 3,8% w przypadku raków śródnabłonkowych. Najmniej przypadków wznowy stwierdzono po całkowitym usunięciu ma­cicy (1,3%) i elektrokonizacji (3,8%). Po elektrokauteryzacji odsetek wznów był wyższy (22%). Najczęstszą przyczyną wznowy było nie dość doszczęt­ne leczenie, gdy nabłonek atypowy naciekał część pochwową szyjki, a na­wet sklepienia pochwy. Według tych autorów rzadkie wznowy nie są przeciwwskazaniem do zastosowania zachowawczych metod leczenia, po­nieważ 40% raków śródnabłonkowych poddaje się leczeniu takim sposo­bem. Podjęcie decyzji, co do zastosowania oszczędzających metod leczenia, zależy od rozległości zmiany oraz od wyłączenia naciekania obszarów są­siednich, za pomocą badań cytotopograficznych, kolposkopowych i bioptycznych.

Both comments and pings are currently closed.

Comments are closed.