Brak zgodności dotyczy rozpoznania i ewolucji raka śródnabłonkowego, co ma swoje reperkusje w odniesieniu do postępowania leczniczego. Istnie­ją więc zalecenia leczenia od postępowania najbardziej zachowawczego (tzw. wyczekiwanie uzbrojone ? Diddle, Aschworth, Brown i Bronstad, Foote i Stewart), aż do leczenia najbardziej doszczętnego (Meigs, Sicard, Redon, Mathieu, Watteville ? cyt. wg Funk-Brentano, 1960). Autorzy, zalecający oczekiwanie uzbrojone, opierają się na koncepcji odwracalności raka śródnabłonkowego, co jest wynikiem całkowitej nieznajomości czyn­nego potencjału tego nowotworu.

Uważamy takie oczekiwanie za nierozsądne, ponieważ przekształcenie się raka nieinwazyjnego w inwazyjny może zaistnieć w bardzo krótkim czasie, a stopień 0 może współistnieć ze stopniem I; wskutek tego postawa zachowawcza została przyjęta tylko przez 8% autorów.

Za skrajnie zachowawcze leczenie uważa się także usunięcie zmiany wraz z wycinkiem (zwykłym, okrężnym, stożkowatym, za pomocą noża elektrycznego lub wkroczenia chirurgicznego).

Huguier (Paryż, 1965) twierdzi, że za leczenie nie można uważać ograni­czonej biopsji, ponieważ nigdy nie wiadomo, czy zmiana wewnątrznabłonkowa była ?czysta”, czy też naciekaniem przybrzeżnym, ani czy zmiana została usunięta w całości. Autor żąda, dla ograniczonego wkroczenia, aby usunąć ?w dół” mankiet pochwy co najmniej 2 cm, usunąć w całości ob­szar jod-negatywny, a ?w górę” szyjkę, aż do okolicy cieśni, ze względu na możliwość istnienia nowotworu śródnabłonkowego. ?Na szerokość” należy usunąć także węzły chłonne, które przenikają dość głęboko do tkanki łącz­nej. Jeżeli w usuniętym materiale stwierdza się charakter naciekający, wówczas leczenie trzeba uzupełnić naświetlaniem i rozszerzonym postę­powaniem chirurgicznym.

Huguier nie jest zwolennikiem konizacji, motywując swoje stanowisko faktem, że cięcie ku górze w błonie śluzowej szyjki może przebiegać zbyt blisko granicy krypt gruczołowych, które mogą pozostać na miejscu, a przecież tam może istnieć proces naciekający. Należy zwrócić uwagę na to stanowisko, ponieważ wielu autorów uważa konizację za metodę prawie idealną.

Amputacja szyjki, której zwolennikami są: Payne, Dargent i Moulonguet (a także Klinika Łódzka ? przyp. tłum.), nie posiada ujemnych stron koni­zacji, jeżeli usuwa się także kołnierz pochwy. Można to także uczynić drogą brzuszną, co pozwala na uwidocznienie skrzyżowania tętnicy macicznej oraz na podwiązanie wiązek naczyniowych szyjkowo-pochwowych, w ce­lu uniknięcia wtórnych krwawień.

Nacięcie ku górze wykonuje się w okolicy cieśni, stwierdzonej za pomocą miejsca przebiegu tętnicy macicznej lub włożenia domacicznego rozszerzadła, a nacięcie górnego bieguna powinno być poprzeczne, a nie stożko­wate. Huguier zaleca, aby u kobiet młodych nacięcie nie schodziło niżej niż 1 cm pod cieśń. Należy także wykonać wyłyżeczkowanie okolicy cieśni oraz błony śluzowej wewnątrzmacicznej.

W przypadku raka szyjki stopnia 0 Huguier nie jest zwolennikiem usu­wania macicy, ponieważ jeśli w usuniętym odcinku stwierdza się nacieka­nie (spotykane w 20?30% przypadków), umożliwia się leczenie radem lub należy zastosować leczenie napromieniowaniem i chirurgiczne.

W przypadku nowotworu śródnabłonkowego, stwierdzonego w pozosta­wionej szyjce (po nadpochwowym usunięciu macicy), zaleca się operację doszczętną ze zwróceniem uwagi na położenie moczowodów, w celu unik­nięcia ich uszkodzenia.

Bertrand i wsp. (1961), w odniesieniu do postępowania w raku stopnia 0, twierdzą, że do roku 1958 usuwali w całości macicę z pozostawieniem przy­datków u kobiet młodych, a całkowicie usuwali macicę wraz z przydat­kami u kobiet powyżej 40 r. życia; ten drugi zabieg stosowano także u ko­biet poniżej 40 r. życia, jeśli istniały zmiany w przydatkach. Od roku 1958 postępowanie lecznicze polega na napromienianiu z następową operacją Wertheima, na tej zasadzie, że stosowane metody badania mogą pozosta­wić nie zauważoną mikroinwazję. Takie postępowanie uchroniło chore od nawrotów nowotworowych, oczywiście za cenę ogromnych okaleczeń.

Ponieważ metody ultradoszczętne w leczeniu raka stopnia 0 nie zostały jednomyślnie przyjęte z powodu ich charakteru okaleczającego, nie wy­daje się także, aby idealne leczenie chirurgiczne tej zmiany stanowiły ograniczone wkroczenia operacyjne, jak nadpochwowe odcięcie szyjki z dolnym odcinkiem macicy wg Aburela czy całkowite usunięcie macicy z pozostawieniem przydatków wg Funk-Brentano, nie wspominając już o konizacji pętlą diatermiczną, stosowaną przez lekarzy.

Wyniki ogłoszone przez Przyborę i wsp. (1960), oparte na 100 przypad­kach, wskazują, że elektrokoagulacja, elektrokonizacja oraz amputacja szyjki nie są właściwymi zabiegami.

Z piśmiennictwa wynika, że niektórzy autorzy leczą napromienieniem w raku 0°. Hervet i Huguier wskazują na bezpodstawność podobnego leczenia, ponieważ zastosowane po zwykłej biopsji utrudnia badanie mi­kroskopowe całej zmiany w przypadku współistnienia z rakiem nacieka­jącym, a sama radioterapia nie wystarcza; ponadto wiele chorych z rakiem stopnia 0, to osoby stosunkowo młode, a leczenie promieniami wywołuje u nich niepożądane zaburzenia. .

Usunięcie macicy bez przydatków może być uważane za słuszne, pod warunkiem równoczesnego badania histopatologicznego. Takie postępo­wanie jest niewystarczające, jeśli zmianie śródnabłonkowej towarzyszy rak naciekający.

Aburel słusznie krytykuje wskazania do rozszerzonego usunięcia ma­cicy, propagowane przez zwolenników ultraradykalnego postępowania (Meigsa) w przypadkach początkowych, u kobiet młodych, ponieważ wy­stępują bardzo poważne zaburzenia czynnościowe, spowodowane rozkojarzeniem nerwowo-wydzielniczym wskutek kastracji oraz zaburzeniami psychicznymi dodatkowymi. Nie jest także zwolennikiem zwykłego usu­nięcia macicy, ponieważ operacja nie ma żadnych zalet z punktu widzenia zachowania czynności wewnątrzwydzielniczych, a ponadto pozostawione przymacicza i węzły mogą stanowić miejsce naciekania nowotworowego w mikroinwazji. Autor lansuje, dla początkowych okresów zmian, rozsze­rzoną podtrzonową operację usunięcia pochwy z dolnym odcinkiem ma­cicy; operacja jest doszczętna z powodu usunięcia pochwy, szyjki oraz cieśni macicy, jak również tkanki łącznej dookoła macicy i węzłów chłon­nych, a jest również zachowawcza dla okolic nie dotkniętych rakiem, jak trzon macicy i jajniki.