RAK ŚRÓDNABŁONKOWY

Rak śródnablonkowy szyjki macicy stanowi zmianę charakteryzującą się obecnością, w określonej części nabłonka, zmian mikroskopowych, identycznych z rakiem właściwym, inwazyjnym; błony podstawne nie są jednak przekroczone, pozostają nienaruszone, a podłoże nie jest nacieczone. Te zmiany dotyczą zwykle nabłonka płaskiego części pochwowej w obrębie wszystkich jego warstw, mogą jednak być stwierdzone także w obrębie płaskokomórkowych metaplazji gruczołów szyjkowych. Syno­nimem określenia rak śródnabłonkowy ? carcinoma intraepiteliale ?- jest carcinoma in situ, rak nieinwazyjny, rak powierzchowny, lub rak 0 ? carcinoma 0. Wszystkie te nazwy, w zależności od autorów, starają się określić sytuację, w której istnieją wszystkie kryteria dla postawienia rozpoznania raka, z wyjątkiem inwazji tkanek niżej leżących, co jednak jest jednym z głównych kryteriów postawienia takiego rozpoznania.

Szyjka macicy nie jest jedynym narządem, w którym występuje ta zmiana. Opisano ją także w innych narządach, a szczególnie w obrębie skóry, pod nazwą raka śródnabłonkowego skóry lub choroby Bowena, a także w obrębie sutka, pod nazwą choroby Pageta. Największe znaczenie ma jednak rak śródnabłonkowy szyjki macicy, w której ta zmiana jest najczęściej rozpoznawana; w związku z tym powstały liczne zagadnienia szczególne, w odniesieniu do rozpoznania, rokowania i leczenia. Howard i wsp. (1951), badając 400 macic usuniętych chirurgicznie z powodu innych wskazań, znaleźli 14 „razy raka śródnabłonkowego.

Istnieją liczne przypadki, w których rozpoznanie raka śródnabłonkowe­go zostaje postawione natychmiast, w innych jednak anatomopatolog wa­ha się postawić to rozpoznanie lub też rozpoznanie zależy od osoby bada­jącej preparat. Nie ulega wątpliwości, że często rozpoznanie zostaje postawione błędnie, wskutek czego stosuje się leczenie doszczętne (Novak i Galvin, 1951). Podobne pomyłki zdarzają się szczególnie w przypadkach metaplazji płaskokomórkowej, której towarzyszą różne procesy zapalne. Analizując retrospektywnie własne przypadki, Ackermann (1964) stwier­dza, że w 11% przypadków rozpoznanie było postawione w sposób błędny, z powodu obrazów rozrostowych warstwy podstawnej, atypowego rozrostu nabłonkowego i metaplazji płaskokomórkowej.

Pomimo tych rozważań rak śródnabłonkowy ma specjalne znaczenie, ponieważ przedstawia bardzo ciekawy aspekt biologii raka, a mianowicie długotrwałej ewolucji nowotworu złośliwego, w obszarze ściśle umiejsco­wionym śródnabłonkowym, przed naciekaniem niżej leżącej tkanki łącz­nej. Istnienie postaci raka w obrębie narządów, dostępnych obserwacji klinicznej, przemawia za ich istnieniem także w obrębie innych narządów niedostępnych dla podobnych badań. Wynika z tych obserwacji, że jest potrzebny określony czas rozwoju śródnabłonkowego, wyprzedzający okres raka naciekającego. Schauenstein (1908) po raz pierwszy opisał tę zmianę. W rok później Pronay mówi o rakach powierzchownych szyjki, a w roku 1910 Rubin, z Nowego Jorku, o raku rozpoczynającym się (car- cinoma incipiens). Schottländer i Kennauner, opisując podobne zmiany nabłonka na obwodzie raków inwazyjnych, uważają je za okres poprze­dzający rozwój raka inwazyjnego.

Pojęcie raka przedinwazyjnego zostało sprecyzowane przez Schillera (1927), który podkreślił także występowanie zmian histochemicznych. Jed­na z nich, dotycząca glikogenu, znalazła zastosowanie w klinice (próba Lahma-Schillera).

Müller (1941) zaproponował nazwę raka stopnia 0 dla tych raków śród- nabłonkowych, co pozwoliło na ich włączenie do podziału raków szyjki macicy (Międzynarodowy Dzień Raka w Nowym Jorku, 1950 r.).

Zagadnienie raka śródnabłonkowego było szeroko rozważane w ostat­nich dziesięcioleciach w związku z profilaktyką raka, w ramach której czyni się duże wysiłki dla wykrycia i leczenia tej najczęściej występującej postaci raka u kobiet.

Istnieją różnice zdań co do faktu, czy ta zmiana stanowi w rzeczywisto­ści postać początkową raka i czy należy ją w ten sposób traktować. Ponie­waż została nazwana rakiem nieinwazyjnym lub przedinwazyjnym, nie wyraża ona najważniejszej i najbardziej znaczącej, zgodnie z klasycznym określeniem raka, charakterystyki rozrostu rakowego, a mianowicie na­ciekania. Z tego względu pozostaje dyskusyjne samo nazwanie raka. Niemniej jest prawdziwe, że ideałem profilaktyki przeciwrakowej jest wykrycie rozrostu złośliwego w okresie przedinwazyjnym. Powyższe kry­terium skłoniło większość autorów do rozpatrywania tej zmiany patolo­gicznej na szyjce macicy jako raka, który ? jeżeli nawet nie przeszedł na tkanki otaczające ? wymaga zastosowania wszystkich możliwych środ­ków leczniczych. Szereg spostrzeżeń uzasadnia taki sposób postępowania. Często na obwodzie postaci naciekających raka spotyka się zmiany mikro­skopowe, podobne lub identyczne z cechami raka śródnabłonkowego. Ten fakt zwraca uwagę badającego na możliwość istnienia raka inwazyjnego poza miejscem pobrania materiału biopsyjnego, a zatem na konieczność pobrania licznych wycinków ze środka i obwodu zmiany, w przypadku gdy zmiany nie można usunąć w całości.

W podobnych przypadkach części obwodowe raka inwazyjnego nie są rakiem śródnabłonkowym, a podobne rozpoznanie jest błędem anatomo­patologa, który nie rozróżnia obszaru brzeżnego raka naciekającego od raka śródnabłonkowego, jak również klinicysty, który nie pobrał mate­riału z biopsji, celowanej makroskopowo, z najbardziej właściwego miej­sca. Podobna sprawa może zaistnieć w przypadkach, w których w pobra­nym wycinku stwierdza się obraz raka śródnabłonkowego, a ten rozwija się w kierunku raka naciekającego.

Średni wiek chorych z rakiem śródnabłonkowym jest o 10 lat mniejszy niż u kobiet z rakiem naciekającym (Galvin i Te Linde, 1955, Gussberg i Moore, 1953). Jeśli nawet mówić o raku prawdziwym, to rak śródnabłon- kowy rozwija się bardzo powoli, znane są bowiem przypadki, gdy pomię­dzy rozpoznaniem raka śródnabłonkowego i raka naciekającego minęło więcej niż 10 lat.

Niższy odsetek raka śródnabłonkowego w stosunku do inwazyjnego w badaniach masowych (0,44% w stosunku do 3,9%) skłania niektórych autorów do twierdzenia, że istnieją dwie różne jednostki chorobowe, bądź do podkreślenia, że postać śródnabłonkowa nie musi poprzedzać zawsze postaci naciekającej (Herburth, 1953).

Obserwacje co do rzadszego występowania raka szyjki u kobiet nale­żących do populacji, w których stosuje się obrzezanie, dotyczą także raka śródnabłonkowego, występującego 6 razy częściej u kobiet mających part­nerów nieobrzezanych (Mc Kay i wsp., 1954), co przemawia za jednością obu procesów.

Wśród rozważań przemawiających przeciwko twierdzeniu, że złośliwy proces śródnabłonkowy reprezentuje wczesny okres raka inwazyjnego, należy wymienić fakt, że ten proces ? w odróżnieniu od większości no­wotworów złośliwych ? rozwija się w ciągu wielu lat bez oznak proli­feracji. Badania materiału z powierzchownego pobierania z całej po­wierzchni szyjki wokół ujścia zewnętrznego kanału szyjkowego wskazują często na pochodzenie wieloogniskowe raka śródnabłonkowego; pocho­dzenie wieloogniskowe stwierdzono również w przypadkach innych nowo­tworów złośliwych, a szczególnie raka podstawnokomórkowego skóry; objaw ten rzadko występuje w większości nowotworów złośliwych, łącz­nie z rakiem szyjki (Saphir, 1958).

Istnieją przypadki, w których rak śródnabłonkowy został wykryty w przebiegu ciąży (jest rzeczą znaną, że raki szybciej rozwijają się w prze­biegu ciąży), co wymagało wkroczenia leczniczego. U niektórych kobiet ciężarnych, leczonych zachowawczo, które urodziły bez powikłań, nie stwierdzono zwiększenia rozrostu komórkowego pod wpływem ciąży, jak w innych przypadkach raka. Trzeba jednak podkreślić, że niekiedy w prze­biegu ciąży rozwija się nadczynność warstwy podstawnej nabłonków wie­lowarstwowych płaskich tak znaczna, że obejmuje całą grubość nabłonka i jest połączona z nadmiernym rogowaceniem i licznymi figurami podziału. Powyższe zmiany mogą mieszać się z obrazem histologicznym raka śród­nabłonkowego, który wielokrotnie był rozpoznawany błędnie za pomocą badania cytologicznego, bez potwierdzenia histologicznego. Saphir wspo­mina o wielu przypadkach, w których w przebiegu ciąży zjawiły się w obrębie szyjki zmiany zupełnie podobne do raka śródnabłonkowego, a które śledzone w ciągu wielu lat nie doprowadziły do rozwoju raka in­wazyjnego.

Both comments and pings are currently closed.

Comments are closed.