POGLĄDY DOTYCZĄCE STANU PRZEDRAKOWEGO

W roku 1886 V. Babes zaproponował określenia: stan przedrakowy oraz zmiana przedrakowa, dla opisania zmian, które wykazują skłonność prze­kształcenia się w proces złośliwy. Określenia te zostały następnie podjęte przez Dubreuilha (1890), w związku z podobnymi zmianami skórnymi, oraz przez Unnę (1894) ? w odniesieniu do zmian skórnych, wywołanych promieniami słońca, podatnych na zezłośliwienie. Unna określił stan przed­rakowy jako ?stan chorobowy, który zawsze, często lub niekiedy zamienia się w raka”.

Podobne interpretacje zostały poczynione przez licznych autorów. Darier i Ménétrier uważają stan przedrakowy za zmianę, która następnie przekształca się w raka; Bauer (1949) twierdzi, że każdy rak ma odpo­wiedni stan przedrakowy, nie wszystkie jednak stany przedrakowe muszą zamieniać się w raka.

Inni autorzy rozszerzają bardzo to pojęcie, aż do twierdzenia, że stan przedrakowy zawiera wszystkie zmiany spowodowane całością czynni­ków predysponujących w kierunku raka (Bekker) lub wykazuje ogólną predyspozycję dla rozwoju raka (Reding i Slosse, 1929). Uważano nawet za stan przedrakowy istnienie terenu, na którym możliwe jest zjawienie się raka (Fischer-Wasels).

Szczególnie ważne było przypisanie znaczenia praktycznego tej zmia­nie, co umożliwia wzięcie pod uwagę stanu przedrakowego za podstawę dla profilaktyki raka. Zostało to uczynione przede wszystkim przez Petrova (1958), który uważał, że wszystkie przewlekłe dystrofie miejscowe, le­czone prawidłowo, a nie gojące się lub nie cofające się wyraźnie w prze­ciągu 30 dni, powinny być uważane za stany przedrakowe lub rozpoczy­nające się rakiem, i jako takie leczone, jeżeli możliwe ? chirurgicznie. Stany więc przedrakowe stanowią zwykle zmiany na przemian odtwórcze i degeneracyjne, z tendencją do rozrostu.

Stany przedrakowe mogą być rozpoznawane przez zastosowanie potrój­nej metody, a mianowicie przez zbadanie: 1) dużej liczby przypadków, co do stosunku pomiędzy niektórymi przewlekłymi dystrofiami i rakiem; 2) częstości przemiany złośliwej przewlekłej dystrofii; 3) dynamiki zacho­rowania na raka po masowym leczeniu zmian przedrakowych (Epstein).

Na ogół stan przedrakowy jest obecnie oceniany z punktu widzenia morfologicznego.

Klinicznie (wg Larionowa) należy w ramach zmian, stosunkowo często zamieniających się w raka, wyodrębnić następujące 3 kategorie: 1) roz­rosty ogniskowe (leukoplakie, zmiany brodawkowe, polipy, rozrosty guzkowate narządów gruczołowych) ? które charakteryzują się intensywną proliferacją elementów tkankowych odnośnego narządu, z towarzyszącymi procesami odbudowy strukturalnej, zaburzenia czynnościowe oraz zmiany procesów biochemicznych; 2) proliferacje wokół starych lub towarzyszą­cymi, umiejscowione na starej bliźnie; 3) nieprawidłowe rozrosty niektó­rych tkanek.

Wszystkie te procesy mają, jako wspólną cechę, charakter ogniskowy, długotrwałe współistnienie zmiany z niektórymi ogólnymi procesami w ustroju (hyper- lub hypofolliculinemia), a także przebywanie oraz pracę w niektórych warunkach otoczenia (naświetlenia jonizujące, chemiczne substancje rakotwórcze). Szyjka macicy jest jednym z narządów, w któ­rym najczęściej spotyka się powyższe warunki. Z punktu widzenia klinicz­nego zmiany te charakteryzują się rzekomą stabilizacją (której może to­warzyszyć przemiana złośliwa) oraz brakiem tendencji do samoistnego cofnięcia się.

Z punktu widzenia morfologicznego za stan przedrakowy uważa się długotrwałe współistnienie zmian zanikowych, zwyrodnieniowych oraz proliferacyjnych tkanek. Pogląd ten przyjmuje za warunek obowiązko­wy dla rozwoju nowotworu złośliwego ? atypową proliferację komórko­wą, a rozpoznanie stanu przedrakowego zależy od wykazania takiej zmiany.

Według Neimana (1962) prawdziwym stanem przedrakowym jest tylko faza charakteryzująca się długotrwałym współistnieniem procesów zanikowo-zwyrodnieniowych i proliferacyjnych. Jest szczególnie trudne od­graniczenie tej fazy od stanu zezłośliwienia. W rzeczywistości, w określo­nej chwili zjawia się faza krytyczna, kiedy w obrębie komórek atypowych, przedrakowych, lecz niezłośliwych, zjawiają się pierwsze komórki przed­rakowe i rozpoczyna się okres, niekiedy dosyć długi, ukrytej ewolucji procesu złośliwego. Zwykle proces złośliwy zjawia się w okresie, który klinicznie uważany jest za stan przedrakowy.

Próbowano także ustalić charakterystykę histologiczną zmiany przed- rakowej. Dysplazja, pogłębiająca się lub atypowa, nabłonka płasko komórkowego albo walcowatego szyjki macicy, opisana poprzednio, stanowi główne kryterium, które pozwala na zaszeregowanie danej zmiany jako stanu przedrakowego; ciągła bowiem obserwacja chorych z takimi zmia­nami wykazała, w dość dużej liczbie przypadków, ewolucję w kierunku złośliwości (Nieburgs, 1963).

Zmiana przedrakowa ma charakteryzować się, z punktu widzenia histochemicznego, rozmaitością oraz natężeniem reakcji enzymatycznych, a szczególnie fosfatazy, w porównaniu z tkankami prawidłowymi lub ana­logicznymi tkankami rakowymi (Godlewski, 1962).

Anatomopatolog, uwzględniając wielorakość czynników powodujących następową ewolucję niektórych zmian uważanych za przedrakowe, powi­nien szczegółowo opisać daną zmianę. Pozwoli to klinicyście, po wzięciu pod uwagę wyżej wspomnianych, rozmaitych czynników miejscowych i ogólnych, podjąć najbardziej korzystną decyzję leczniczą.

Podczas narodowej konferencji, poświęconej stanom przedrakowym w Rumunii (w 1952), ustalono szereg charakterystycznych zasad, ułatwia­jących rozpoznanie stanu przedrakowego; stany przedrakowe mianowicie obejmują serię spraw zapalnych lub nadżerkowych przewlekłych, mało czynnych, niektóre guzy łagodne oraz niektóre procesy dystroficzne po­chodzenia niezapalnego, pozornie ustabilizowane. Spośród nich niektóre mają bardzo ograniczoną możliwość przemiany złośliwej, podczas gdy inne wykazują ją w znacznie większym stopniu, nawet wobec braku klinicz­nych oznak czynnościowych. Istnieją także zmiany, które w sposób nie­odwracalny prowadzą w kierunku raka.

Rozwój kliniczny stanów przedrakowych pozwala podzielić go na dwa okresy, z których drugi nie jest stały: 1) okres przedrakowy nieczynny lub stabilizacji, charakteryzujący się pozornym brakiem postępu klinicznego procesu patologicznego miejscowego lub ogólnego, w sensie progresji lub regresji oraz 2) okres przedrakowy czynny, czyli przemiany złośliwej, rozwijającej się niekiedy z wyraźnymi ogólnymi objawami podmiotowymi i przedmiotowymi, niekiedy jednak wyłącznie z objawami miejscowymi.

Ograniczenie zagadnienia stanu przedrakowego, z tego punktu widze­nia, pozwala zarówno na uniknięcie rozszerzenia etykiety stanu przed­rakowego na cały obszar przewlekłych dystrofii miejscowych, jak i na ograniczenie do zmian, które faktycznie mogą być uważane za rozpoczy­nające się zmiany złośliwe, jak choroba Pageta, choroba Bowena, xero­derma pigmentosum.

Rozpoznanie stanu przedrakowego należy stawiać, zgodnie z wnioskami wspomnianej konferencji, na podstawie oceny zmian miejscowych, okresu rozwoju oraz przebytych przemian. Należy także wziąć pod uwagę stan ogólny ustroju uważanego za rakowy, który może spowodować lub przy­spieszyć przemianę złośliwą (bezwład patologiczny, cofania się ubytku, wiek chorego), oraz czynniki środowiska, zarówno rodzinne (mieszkanie, odżywienie, higiena indywidualna i zbiorowa, epidemiologia środowiska rodzinnego), jak i pracy (czynniki rakotwórcze).

Niedostateczna znajomość powyższych warunków nie pozwala na roko­wanie co do rozwoju zmiany przedrakowej, która może, lecz nie musi przejść w raka. Pogłębienie zagadnienia pozwala na bardziej dokładną ocenę rozwoju choroby.

Pojmowany w ten sposób stan przedrakowy jest więc stanem patolo­gicznej inercji procesów troficznych, inercji, w warunkach której może mieć miejsce przemiana złośliwa miejscowego procesu patologicznego, spowodowana długotrwałym działaniem nieswoistych czynników środo­wiska (Costachel, 1961).

Brak zgodności punktów widzenia, istniejący w związku z oznaczeniem granic zmian przedrakowych, dotyczy również stanu przedrakowego szyj­ki macicy, przy czym jedni autorzy rozszerzają pojęcia tego stanu w spo­sób nieuzasadniony, podczas gdy inni zawężają je. Wszyscy jednak są zgodni, że w obrębie szyjki macicy istnieją zmiany, które często przecho­dzą w raka. Według Epsteina (1951) ? 50,5% stanów przedrakowych, nie leczonych, zamienia się w raka. Dzięki powszechnej akcji wykrywania raka szyjki Lurie (1949) stwierdził, że spośród 90 210 nadżerek szyjki było leczone 73 512 (81,4%), z czego 55 289 (76%) uległo klinicznemu wylecze­niu Stąd wynika, że rokowanie w zmianach przedrakowych zależy od zastosowanego leczenia oraz że istnieje konieczność ich wykrywania i le­czenia. Na terenach, będących pod opieką tego autora, spadła w sposób gwałtowny liczba i częstość występowania raków nieoperacyjnych szyjki macicy.

Zmiany przedrakowe szyjki macicy nadają się do leczenia, dzięki ich wolnej ewolucji w kierunku zezłośliwienia. Serebrow (i wsp., 1949), bada­jąc okres trwania nadżerek szyjki, stwierdził brak przemiany złośliwej, aż do okresu 10 lat. Badania te zwróciły uwagę na znaczenie śródporodowych pęknięć szyjki macicy w następowym rozwoju raka. Dokładne ze­szycie tych pęknięć, bezpośrednio po porodzie, obniża znacznie częstość występowania procesu złośliwego.

Wśród autorów, rozszerzających znacznie pojęcie stanu przedrakowego w obrębie szyjki macicy, można wymienić Haranghy’ego (1953). Według tego autora należy uważać za stany przedrakowe następujące zmiany: rozdarcia szyjki, wypadanie macicy, stan zapalny szyjki, jej wywinięcie (ectropion), nadżerkę, rogowacenie białe, przerost wrodzony lub nabyty szyjki macicy, polip szyjkowy oraz rak przedinwazyjny szyjki macicy. Według zdania Costachela (1961), pomimo przytoczenia bogatego i dobrze udokumentowanego materiału, Haranghy nie ma racji, ponieważ rozciąga stan przedrakowy na prawie całą patologię jednego narządu.

Narada krajowa, z inicjatywy Instytutu Onkologicznego w Bukareszcie, dotycząca raka szyjki macicy (1956), ustaliła następujące schorzenia szyj­ki macicy, które są wyrazem zmian miejscowych, sprzyjających przemia­nie złośliwej, a więc i rozwojowi stanu przedrakowego:

1)           niekiedy stany kliniczne i okresy ewolucji przewlekłego stanu zapal­nego szyjki,

2)    nadżerki powstające w bliznach pęknięć szyjki,

3)   leukoplakie szyjki macicy,

4)    choroba Bowena szyjki macicy.

Należy je uważać za stany przedrakowe w określonych postaciach kli­nicznych, w określonych okresach rozwoju, w określonym stanie ogólnym danego ustroju oraz w określonych warunkach środowiska.

Wśród charakterystyk miejscowych, ważnych dla rozpoznania zmiany przedrakowej szyjki, wymienia się:

a)           pojawienie się ogniska rozrostowego na starej ustabilizowanej zmianie;

b)           stwardnienie szyjki w obrębie jej stanu zapalnego lub wystąpienie stanu zapalnego w stwardniałej szyjce;

c)          krwawienie, występujące z łatwością w czasie badania ginekologicz­nego;

d)    długotrwałe istnienie zmian, bez tendencji do cofania się;

e)    oporność na prawidłowe leczenie;

f)           stwierdzenie w czasie badania kolposkopowego niewidocznych gołym okiem małych wysepek leukoplakii, podłoża leukoplakii nie dającego obja­wów klinicznych, poletkowania, które nie zawsze jest oznaką stanu przed­rakowego, wreszcie dobrze ograniczonych pól jod-negatywnych.

Dane ogólne, które trzeba brać pod uwagę, są następujące:

a)    przewlekłość procesu;

b)    skłonność do nawrotów po prawidłowo przeprowadzonym leczeniu;

c)           ogólna tendencja przejścia w stan przewlekły innych procesów pato­logicznych u chorej;

d)           wystąpienie zmian po 40. roku życia, szczególnie w okresie meno- pauzy;

e)           współistnienie zaburzeń metabolicznych ogólnych, szczególnie hor­monalnych (w wytwarzaniu estrogenów oraz hormonów tarczycy ? Costachel, 1941).

Podobna interpretacja stanu przedrakowego szyjki macicy pozwala, w sposób konkretny, zastosować dane ogólne w obrębie jednego narządu oraz pozwala na indywidualne podejście do każdego przypadku.

Both comments and pings are currently closed.

Comments are closed.